La incontinencia urinaria : una patología cada vez más frecuente y con solución eficaz

La incontinencia urinaria se define  como la pérdida involuntaria de orina, a través de la uretra, objetivamente demostrada, que crea un problema social e higiénico. Puede producir, cuando no se corrige, una importante desvalorización personal, afectando la autoestima y favoreciendo el apartamiento social y las dificultades de relación.


Epidemiología

La incidencia de incontinencia urinaria resulta difícil de saber con exactitud. Estudios epidemiológicos  demuestran que  la aparición de pérdidas de orina al menos una vez en los últimos 12 meses, afecta al 5-69% de las mujeres y al 1-39% de los varones. En general, la incontinencia es el doble de frecuente en las mujeres que en los varones.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo que determinan la aparición de incontinencia urinaria debemos de diferenciar entre mujer y hombre.

  1. En relación a la mujer, el embarazo y el parto vaginal( causas obstétricas) son factores de riesgo más importantes , al producir una alteración de la musculatura del suelo de la pelvis  lo que determina  un incremento en la  caída de los órganos localizados en la pelvis(prolapsos de los órganos pélvicos): vejiga(cistocele), recto( rectocele) o prolapso uterino; esta disfunción del la musculatura perineal  se acentúa con el número de hijos. La  histerectomía o extirpación del útero y otras  cirugías pélvicas sobre el recto  también favorece el riesgo de prolapso órganos pélvicos. Entre otros  factores implicados están el deterioro funcional o cognitivo, los trastornos neurológicos, las infecciones, diabetes mellitus  la edad avanzada al disminuir la masa de tejido muscular y factores constitucionales al encontrarse una menor proporción de fibras colágenas en la estructuras de soporte., etc.
  2. En el varón los factores de riesgo figuran la edad avanzada, las infecciones, diabetes mellitus, el deterioro funcional y cognitivo, los trastornos neurológicos y antecedentes de cirugía de la próstata, especialmente la prostatectomía (causa más frecuente de incontinencia en el varón no anciano), uretra, recto, etc.

Clasificación de la incontinencia urinaria

  • Incontinencia de urgencia: también denominada “vejiga hiperactiva”: Su origen está en las contracciones involuntarias del musculo vesical (detrusor) cuando la vejiga se encuentra en la fase de llenado, se demuestran en el estudio urodinámico.
  • Incontinencia de esfuerzo: Este tipo  se caracteriza por la pérdida de orina con los aumentos de la presión intraabdominal (por ej. con la tos, los estornudos, y la risa). En algunas mujeres puede aparecer al ponerse de pie, al andar o al coger pesos. La obesidad y la tos crónica pueden contribuir también a su aparición.
  • Incontinencia mixta (esfuerzo y urgencia): Incontinencia que  mezcla las dos anteriores, puede existir predominio de una sobre la otra.
  • Incontinencia sin percepción del deseo miccional: En ocasiones,  no se percibe el deseo miccional, por lo que sufre escapes de orina sin poder relacionarlos a una situación concreta. Este tipo de IU se relaciona con una situación de sobredistensión vesical, y aunque supone menos del 10% de los casos de incontinencia urinaria en la población geriátrica, es importante reconocerla ya que la retención urinaria crónica puede dar lugar a infecciones recurrentes y lesión del tracto urinario superior. Este tipo de IU se presenta sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga, y ocurre cuando la presión intravesical supera a la uretral independientemente de cualquier aumento de presión intraabdominal (incontinencia por rebosamiento). Esto último lo diferencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

Diagnostico de la incontinencia urinaria

El objetivo fundamental en el diagnóstico de la incontinencia urinaria, con el fin de realizar un tratamiento correcto, es establecer el tipo de incontinencia urinaria nos encontramos.

Para ello nos basamos en:

  1. Historia médica general: -Antecedentes personales: médicos, quirúrgicos, obstétricos, farmacológicos, historia de infecciones.
  2. Historia médica dirigida: Preguntas acerca hacia el tipo de incontinencia:
    • duración: desde siempre, temporal, referida a algún acontecimiento;
    • pérdida: continua, gota a gota, sólo en bipedestación , con tos, cambios posturales;
    • pérdida con los esfuerzos;
    • pérdida precedida por una imperiosidad irresistible;
    • existe conciencia de la pérdida de orina; no existe, pero la ropa interior o pañales aparecen mojados; existe perdida de orina como único síntoma o, por el contrario, hay otros como dolor miccional, sensación dolorosa durante el llenado vesical, que obliga a micciones frecuentes y que posiblemente se alivia con el vaciado frecuencia de la misma (polaquiuria).
  3. Valoración funcional del paciente: Realizamos un estudio de la capacidad motriz del paciente.
  4. Exploración física: Abdominal y del suelo pélvico:(valoración de prolapsos, reproducción de incontinencia).
  5. Estudio analítico: Hematología y bioquímica; orina: sedimento y/o cultivo
  6. Exploraciones complementarias:
    • Estudio radiológico: La radiografía  y ecografía del aparato urinario  nos informan de la morfología del de los riñones y  vejiga, así como la presencia o no  de orina  después de la micción (residuo postmiccional).
    • En casos seleccionados el estudio urodinámico: nos permite reproducir el acto de la micción de la formas más fisiológica en sus distintas estudios: flujometría, cistomanometría y estudio presión/ flujo.

Tratamiento de la incontinencia urinaria

En el manejo terapéutico de la IU se incluyen diversas alternativas, sin que deban considerarse como excluyentes entre sí, si no que al contrario, pueden y deben ser usadas de forma complementaria para obtener los mejores resultados terapéuticos. Es por ello, por lo que para decidir el tratamiento más adecuado en cada paciente, se deberá valorar el tipo de incontinencia, las condiciones médicas asociadas, la repercusión de la incontinencia, la preferencia del paciente, la aplicabi1idad del tratamiento y el balance entre los beneficios/riesgos de cada tratamiento

1.-Medidas generales

  1. Medidas higiénico-dietéticas: reducir el consumo de sustancias excitantes (alcohol, café, té), ya que pueden provocar episodios de urgencia miccional. En los casos de nicturia (orinar muchas veces por la noche) e incontinencia nocturna se puede limitar la ingesta de líquidos a partir de la merienda, evitándose así algunos escapes nocturnos.
  2. Modificación de fármacos que alteren la continencia urinaria: como por ejemplo diuréticos, psicofármacos, anticolinérgicos, calcioantagonistas, etc, intentando sustituirlos por otros grupos farmacológicos o al menos reducir sus dosis.

2.-Técnicas de modificación de conducta

El objetivo de estas técnicas es intentar restablecer un patrón normal de vaciamiento vesical, promoviendo así la continencia urinaria. Están consideradas como unas técnicas altamente eficaces, consiguiéndose una disminución de la frecuencia y severidad de la IU en un 50% de los pacientes y en un porcentaje menor (alrededor del 30-40%), es posible recuperar la continencia urinaria.

Las técnicas de modificación de la conducta encontramos: el reentrenamiento vesical, ejercicios del suelo pélvico, entrenamiento conductual y el blofead-back

3.-Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia o vejiga hiperactiva

3-1.-Tratamiento farmacológico:

Para hacer desaparecer la hiperactividad del detrusor se han utilizado múltiples fármacos y con diferentes acciones, todas ellas dirigidas a suprimir las contracciones involuntarias del detrusor. El tratamiento farmacológico presenta una efectividad  en el 50-70% de los casos. Los más utilizados son los Anticolinérgicos: los fármacos anticolinérgicos inhiben la contractilidad vesical por bloqueo selectivo de la acetilcolina en los receptores postsinápticos.

3-2.-Estimulación eléctrica:

Mediante la administración de corriente farádica o interferencial a través de un electrodo intraanal (varón) o intravaginal (mujer), se puede suprimir las contracciones involuntarias del detrusor, logrando relajar la vejiga y recuperar el control miccional.

3-3.- Otras opciones:

  • Inyección de toxina botulínica tipo A (BOTOX): En situaciones de mala respuesta terapéutica a los anticolinergicos la inyección de BOTOX dentro de la vejiga está obteniendo control de las vejigas hiperactivas, al relajar los músculos, y permitir que se almacene más orina. Estudios clínicos mostraron que estas inyecciones pueden disminuir los episodios de incontinencia urinaria durante un periodo de 7-9 meses y una efectividad del 75-80%, con mínimos efectos secundarios.

4.- Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo

La cirugía: se considera el tratamiento de elección, lográndose así la fijación de la musculatura pélvica y la recuperación del mecanismo fisiológico de continencia. Existen numerosas técnicas  corregir la IU de estrés  recurriendo a una u otras en base a unos factores previos (existencia o no de anomalía del cuello vesical-uretra, existencia de disfunción uretral pura, características de cada paciente, edad, presencia de prolapsos asociados ( rectocele, cistocele, prolapso utero). La incorporación de las técnica con mallas ajustable ha determinado un control 85-90%, ya que permiten manipular la malla y ajustar la continencia.

En casos excepcionales cuando se ha lesionado el esfínter urinario, generalmente después de cirugía de próstata, recto y uretra, es preciso la colocación del esfínter artificial urinario. Es En los últimos años se ha desarrollado bastante esta técnica quirúrgica, comunicándose buenos resultados globales tanto en mujeres como en varones con alteración o incompetencia del esfínter uretral.

5.-Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento

  1. Tratamiento de la obstrucción: siempre que sea posible se deberá plantear una corrección quirúrgica de la causa de la obstrucción (hiperplasia prostática, estenosis uretral, litiasis, etc). En los casos de obstrucción                 uretral o del cuello vesical se pueden realizar dilataciones con sondas o bajo visión endoscópica.
  2. Tratamiento de la arreflexia vesical: el objetivo en esta situación es el de lograr el vaciamiento vesical, para lo cual se puede recurrir a medidas farmacológicas o a técnicas de  cateterización vesical.

La técnica de elección es la del cateterismo vesical intermitente, recurriendo sólo al cateterismo permanente, cuando la situación funcional del paciente o bien la falta de apoyo familiar o social, impidan la realización de esta técnica .

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