EL VIRUS DELPAPILOMA HUMANO (HPV): CADA DIA MAS FRECUENTE

El HPV es un virus ADN de la familia Papillomaviridae. Existen más de 100 subtipos diferentes los cuales presentan una alta especificidad para infectar el tejido epitelial de la especie humana (ya sea piel o mucosa, además de algunas especies animales). En los países occidentales representa la ETS más frecuente.

Existe evidencia de que al menos el 50% de los hombres y mujeres sexualmente activos serán expuestos alguna vez a este virus, aunque se piensa esta exposición abarcaría a la totalidad de la población sexualmente activa.

Para su transmisión es imprescindible el contacto directo entre el epitelio infectado y el que va a ser infectado. La situación más frecuente es el contacto sexual, aunque no necesariamente ha de existir penetración ya que el mero contacto entre genitales posibilita la infección. De hecho, el uso de preservativo previene el contagio solo hasta un 70%. Otra posible vía de trasmisión es el canal del parto vía vaginal de la madre al recién nacido.

La gran mayoría de las infecciones por este virus cursan de manera completamente asintomática. El tiempo de aclaramiento del virus, es decir, el tiempo que trascurre hasta que las células epiteliales infectadas dejan de estarlo oscila entre 6 y 24 meses. No obstante en un porcentaje de casos, esta infección predispone a lesiones que acabarán dando lugar a procesos tumorales epiteliales de estirpe escamosa.

En algunos casos esta infección puede perpetuarse de manera silente, reactivándose la infección ante, fundamentalmente aunque no exclusivamente, factores de inmunodepresión (edad avanzada, inmunodeficiencias adquiridas como VIH, diabetes, trasplantados…).

Relación VIH y HPV bidireccional demostrada mediante estudios:

  • Incidencia y prevalencia HPV mayor en sujetos VIH y viceversa
  • VIH disminuye aclaramiento del HPV y favorece la oncogénesis

Con todo esto, se han descrito diversos factores de riesgo que posibilitan el contagio, siendo el más destacado la actividad sexual, destacando la promiscuidad sexual tanto del sujeto como de las parejas sexuales de los mismos.

Igualmente, existen unos factores predisponentes a la progresión cancerosa de la infección, siendo los más importantes:

  • Infección persistente (ya sea del mismo subtipo HPV u otro)
  • Inmunodeficiencias tanto primarias como adquiridas, ya mencionadas

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia del VPH en la población femenina general se sitúa entre el 10-15% a partir de los 30-35 años a nivel mundial, con importantes diferencias entre países.

En España, la tasa media se sitúa alrededor del 3%.

Las tasas de VPH son más altas en la población adolescente con una prevalencia a los 25 años del 25%, y una prevalencia acumulada de hasta el 82% en grupos seleccionados.

En estudios realizados en mujeres adolescentes que inicialmente eran negativas para el VPH, se observó que aproximadamente del 30 al 55% se positivizaron en un período de 1-3 años.

La prevalencia de infección por VPH en jóvenes varones está peor establecida por la dificultad de obtener muestras adecuadas, estimándose que es similar a las mujeres, entre el 16-45%.

Los principales factores que aumentan la prevalencia tanto en varones como en mujeres son los comentados previamente, tales como la promiscuidad sexual, VIH, otras ETS, no circuncisión.

PATOGENIA

Cabe destacar que la mayoría de virus HPV no causan ningún síntoma, desconociendo el sujeto infectado que es portador del mismo.

Entre 30 y 40 subtipos de HPV infectan la región anogenital.

Se ha relacionado ciertos subtipos de HPV con ciertas patologías. Así, se establecen virus HPV de alto riesgo oncológico y bajo riesgo oncológico.

La infección persistente de los HPV denominados de «alto riesgo» (diferentes de los que causan verrugas) puede evolucionar y producir lesiones precancerosas y cáncer invasivo. Entre el primer grupo destacan los subtipos 16 y 18, fuertemente relacionados con el cáncer cervical y anal principalmente (además del peneano, vulvovaginal y orofaríngeo). Por poner un ejemplo, la infección con VPH es la causa principal de casi todos los casos de cáncer cervical, aunque en la mayor parte de las infecciones con este tipo de virus no se produce ninguna patología.

Entre el segundo grupo se encuentran los subtipos llamados de bajo riesgo oncológico, responsables de las lesiones benignas causadas por el HPV como el Condiloma acuminado, destacando los subtipos 6 y 11. Aun así, en ocasiones se desarrolla canceres en sujetos infectados con estos subtipos por lo que el estar infectados por ellos no exime del riesgo de desarrollar un cáncer escamoso.

  PATOLOGIA BENIGNA DEL HPV

Como ya hemos comentado, la infección por HPV puede provocar tanto patología benigna como maligna. Entre la benigna, puede causar:

  • Verrugas no genitales: HPV 1, 2, 4. Amplia afectación oblación infantil (10%, pico entre 12-16 años), siendo rara en la edad adulta.
  • Verrugas genitales (Condilomatosis): estudios poblacionales establecen cifras dispares en cuanto a su prevalencia entre la población sexualmente activa entre los 17 y 33 años, oscilando entre el 1% de EEUU hasta el 10% en países escandinavos, siendo el pico de incidencia entre los 20 y 24 años. Fuerte relación con los subtipos HPV de bajo riesgo oncológico, siendo el 90% causadas por los subtipos 6 y 11. Nuevamente, el principal factor de riesgo para su aparición es la promiscuidad sexual.
  • Papilomatosis recurrente respiratoria: resultado de la adquisición del HPV por parte del recién nacido en el canal del parto.

 PATOLOGIA MALIGNA DEL HPV

El HPV se asocia a múltiples canceres epiteliales de estirpe escamosa. Muy estrechamente se relaciona con el cáncer de cérvix, en el que se atribuye la práctica totalidad de los mismos al HPV (99’7%, subtipo 16 50%, 18 20%), seguido del cáncer anal, causado por este virus en el 88% de los casos (subtipos 16 y 18 70-85%).Otros canceres genitales con los que se ha relacionado como agente causal son el de pene (30-50%), vagina (70%) y vulva (43%). Además es el agente causal del cáncer de orofaringe de estirpe escamosa

 DETECCION DEL HPV

Existen diversas técnicas de detección del HPV:

 -Detección DNA:

  • HC2 (Hybrid Capture 2
  • Cervista
  • Cobas 4.800 PCR

-Detección RNA:

Busca la expresión del RNAm de los oncogenes E6 o E7.

 -Marcadores celulares

 Los test de detección de marcadores celulares emplean mecanismos diversos. La expresión de la proteína E7 del HPV provoca un aumento de la proteína p16 celular, hallándose ésta elevada en las lesiones de alto grado, pudiéndose detectar con tinciones inmunohistoquímicas que ayuda a distinguir entre CIN de alto grado y metaplasias escamosas inmaduras (las cuales no son precancerosas ni guardan relación con el HPAV).

Este test aun no está aprobado por la FDA, pero en diversos estudios demuestra mayor sensibilidad y no menor especificidad que la citología cervical Papanicolau para detectar displasias de alto grado.

 

VACUNA HPV

 Se ha desarrollado vacunas contra el HPV a fin de disminuir su prevalencia, transmisión y con ello, el desarrollo de lesiones precancerosas que puedan acabar originando cáncer.

Estas vacunas emplean como inmunógeno la proteína de la cápside L1, por lo que al no contener partículas de virus vivos no puede desarrollarse una infección en el sujeto que recibe la vacuna.

Hay dos tipos de ellas diferenciándose en el número de subtipos que cubren:

  • Cervarix:
    • Es bivalente. Protege frente a los subtipos 16 y 18 únicamente, los que causan la mayoría de canceres relacionados con el HPV
    • Gardasil:
      • 4-valente: cubre subtipos 6, 11, 16 y 18, es decir, los de mayor y menor riesgo oncológico causantes de la mayoría de lesiones precancerosas y de verrugas genitales.
      • 9-valente: cubre además los subtipos de alto riesgo 31, 33, 45, 52 y 58

Cabe destacar que estas vacunas son profilácticas, actúan a modo de prevención. No aumentan el aclaramiento viral ni elimina las lesiones ya provocadas (tanto verrugas como displasias).

Se está trabajando en el desarrollo de vacunas terapéuticas.

RECOMENDACIONES

La mayoría de Guías están de acuerdo en la vacunación sistemática, pero difieren en los rangos de edad, fundamentalmente por los análisis de coste-efectividad dado que es menor cuando se administra en edades más avanzadas. Aquí trataremos las Guías Americanas de la ACIP (United States Advisory Committee on Inmunization Practices).

 Mujeres:

Se recomienda administración de cualquier vacuna a las niñas entre 11 y 12 años.

Puede administrarse la vacuna a partir de los 9 años.

También puede administrarse la vacuna de los 13 a los 26 años en mujeres que no hayan sido vacunadas previamente o no hayan completado las 3 dosis.

Se recomienda la vacuna 9-valente al ser de eficacia similar y cubrir más subtipos.

Varones:

El interés en vacunar varones no es únicamente en disminuir las enfermedades asociadas al HPV en varones, sino además disminuir la transmisión a las mujeres.

Se recomienda administrar 4-v o 9-v a varones entre 11 y 12 años.

Puede administrarse la vacuna a partir de los 9 años

También puede administrarse la vacuna de los 13 a los 21 años en varones que no hayan sido vacunados previamente o no hayan completado las 3 dosis.

Se recomienda en varones que realizan relaciones homosexuales e inmunocomprometidos la vacunación hasta los 26 años.

Entre los 22 y 26 años igualmente es recomendada pero con mucha menos prioridad.

Se recomienda la vacuna 9-valente al ser de eficacia similar y cubrir más subtipos.

 

 

 

 

 

 

 

 

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